第三者行為にかかる申請書

申請前に必ずお読みください～第三者行為による治療を受けるときは～

申請書様式

相手がいる交通事故の場合

第三者行為にかかる事務処理状況 (Wordファイル: 51.0KB)

様式第44号第三者の行為による被害の届出書 (Wordファイル: 27.2KB)

様式第3号事故発生状況報告書 (Excelファイル: 47.0KB)

様式第4号第三者の行為による傷病届 (PDFファイル: 268.1KB)

同意書 (Excelファイル: 29.5KB)

誓約書 (Wordファイル: 37.5KB)

人身事故証明書入手不能理由書 (Excelファイル: 29.0KB)

動物に咬まれた場合

第三者行為にかかる事務処理状況 (Wordファイル: 51.0KB)

様式第44号第三者の行為による被害の届出書 (Wordファイル: 27.2KB)

様式第3号事故発生状況報告書 (Excelファイル: 47.0KB)

様式第4号第三者の行為による傷病届 (PDFファイル: 268.1KB)

第三者行為による傷病等聞取り調書 (Excelファイル: 16.0KB)

念書 (Excelファイル: 48.0KB)

誓約書 (Excelファイル: 37.5KB)

上記以外のけがの場合

第三者行為にかかる事務処理状況 (Wordファイル: 51.0KB)

様式第44号第三者の行為による被害の届出書 (Wordファイル: 27.2KB)

様式第3号事故発生状況報告書 (Excelファイル: 47.0KB)

様式第4号第三者の行為による傷病届 (PDFファイル: 268.1KB)

こども医療費助成制度を利用して治療を受ける場合

委任状兼同意書 (Wordファイル: 15.4KB)

提出先