様式集

更新日：2025年09月02日

障害福祉サービス（総合支援法）

障害福祉サービス利用申請書等

○介護給付費 訓練等給付費 支給申請書兼利用者負担減額・免除等申請書(PDFファイル:224.3KB)

○介護給付費 訓練等給付費 支給変更申請書兼利用者負担減額・免除等申請書(PDFファイル:326.7KB)

○申請内容変更届出書（介護給付費等）(PDFファイル:150.7KB)

○受給者証再交付申請書（介護給付費等）(PDFファイル:148.3KB)

○特例介護給付費 特例訓練等給付費 支給申請書(PDFファイル:112.4KB)

○計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(PDFファイル:131.9KB)

○計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書(PDFファイル:143.3KB)

○高額障害福祉サービス等給付費支給申請書(PDFファイル:200.5KB)

○契約内容報告書(PDFファイル:70.6KB)

○同意書(Wordファイル:30.5KB)

○利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書(PDFファイル:172.6KB)

○計画相談支援契約内容報告書(Excelファイル:25.3KB)

モニタリング報告書の署名省略に係る必要書類

〇同意書（モニタリング）(PDFファイル:59.7KB)

〇同意書（モニタリング）(Wordファイル:28.8KB)

〇確認書（モニタリング）(PDFファイル:101.2KB)

〇確認書（モニタリング）(Wordファイル:2.1MB)

事業所請求関係届出書

〇過誤申立書(Excelファイル:35KB)

児童福祉サービス（児童福祉法）

障害児通所サービス利用申請書等

○特例障害児通所給付費支給申請書(PDFファイル:92.5KB)

○障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDFファイル:223.5KB)

○障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(PDFファイル:222.9KB)

○受給者証再交付申請書（障害児通所給付費）(PDFファイル:147.6KB)

○計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書(PDFファイル:143.3KB)

○高額障害児（通所・入所）給付費支給申請書(PDFファイル:196.6KB)

○計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(PDFファイル:131.9KB)

○同意書(PDFファイル:87.2KB)

○利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書(PDFファイル:172.6KB)

○計画相談支援契約内容報告書(Excelファイル:25.3KB)

○5領域20項目調査票(Excelファイル:22.8KB)

○強度行動障害児支援加算判定表(Excelファイル:15.2KB)

事業所請求関係届出書

〇過誤申立書(Excelファイル:35KB)

必要に応じてダウンロードしてご利用ください。※2ページにわたるものは両面印刷してご利用ください

この記事に関するお問い合わせ先

保健福祉部 社会福祉課 障害福祉係

〒325-8501
栃木県那須塩原市共墾社108番地2

電話番号：0287-62-7026
ファックス番号：0287-63-8911

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