要介護認定のよくある問い合わせ

要介護認定についてのQ＆Aをまとめました。質問をクリックすると回答にジャンプします。

1.どんな人が要介護認定を受けられますか？

2.誰が申請できますか？

3.申請には何が必要ですか？

4.申請から認定までの流れを教えてください。

5.介護(介護予防)サービスはいつから使えますか？

6.訪問調査とは何ですか？

7.有効期間はあるのですか？

8.有効期間内に心身の状態が変わった場合はどうすればいいのですか？

9.介護(介護予防)サービスはどのように利用するのですか？

10.負担割合とは何ですか？

11.負担限度額の認定とは何ですか？

12.高額介護(介護予防)サービス費とは何ですか？

13.要介護認定を受けるとどのようなサービスを利用できますか？

要介護認定を受けられるのは、介護保険の第1号被保険者と第2号被保険者のいずれかとなります。ただし、要件を満たしていたとしても介護保険適用外となる場合があるので注意してください。以下それぞれの説明となります。

〇第1号被保険者

65歳以上の方が対象となります。

疾患や障害の有無は関係なく、要介護状態となれば介護保険の対象者として要介護認定を受けることができます。

〇第2号被保険者

40歳以上65歳未満の医療保険加入者で16種類の特定疾病に該当する方が対象となります。

（注）重い疾患がある方でも、16種類の特定疾病に該当しなければ介護(介護予防)サービスは利用できないので注意してください。

（注）公的健康保険未加入の40歳以上65歳未満の生活保護受給者の方も介護(介護予防)サービスを利用することができます。申請する場合は担当のケースワーカーに相談してください。

16種類の特定疾病については以下の通りです。

• 末期がん
• 関節リウマチ
• 筋萎縮性側索硬化症
• 後縦靭帯骨化症
• 骨折を伴う骨粗しょう症
• 初老期における認知症
• 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
• 脊髄小脳変性症
• 早老症
• 多系統萎縮症
• 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
• 脳血管疾患
• 閉塞性動脈硬化症
• 慢性閉塞性肺疾患
• 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

〇介護保険適用外の方

医療型障害児入所施設や障害者支援施設などの介護保険適用除外施設に入所している方は介護保険の適用外となります。

介護保険適用除外施設に入所・入院している場合は、介護保険の被保険者としないと規定されているため、介護(介護予防)サービスは利用できず、「介護保険被保険者証」も発行されないので注意してください。

また、既に介護保険の被保険者となっている方が介護保険適用除外施設に入所する場合や、介護保険適用除外施設から退所して介護保険の被保険者となる場合には、その旨を届け出る必要があります。詳しくは高齢福祉課介護認定係にお問い合わせください。

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要介護認定申請をするにあたり、申請できるのは基本的に本人又は家族となります。

ただし、本人又は家族が手続きをするのが難しい場合などに、担当の地域包括支援センターや、居宅介護支援事業者に申請の代行をしてもらうこともできます。

（注）地域包括支援センターはお住いの地域によって担当の事業所が異なります。申請代行を依頼する際はこちらから担当地域を確認してください。

また、要介護認定申請には、有効期間が切れる時、期間を更新するために行う「更新申請」や、有効期間内で体の状態に変化があり、認定されている介護度と現状が合わなくなってしまった時に行う「区分変更申請」があります。これらの申請時には、上記以外にも入所中の介護老人福祉施設や介護老人保健施設、介護医療院といった施設で申請の代行をすることもできます。

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申請には、「申請書」・「介護保険被保険者証」・「医療保険被保険者証」の3つが必要となります。以下それぞれの説明となります。

〇申請書

様式についてはこちらからダウンロードできるほか、窓口にも置いてあります。

（注）申請書の様式が「要介護からの区分変更申請」と「それ以外」とで分かれているので、自分がどの区分の申請をするのか確認してから印刷するようにしてください。具体的には次のとおりとなります。

要介護認定申請書・・・新規申請・更新申請・要支援からの区分変更申請用

要介護認定区分変更申請書・・・要介護からの区分変更申請用

（注）申請書を書くにあたっては、記入例を参考にしてください。

（注）要介護認定をするためには、必ず「主治医の意見書」というものが必要となります。これは、介護(介護予防)サービスが必要となった要因(ADLの低下、認知機能の低下など)をわかっている医師に書いてもらう必要があります。かかりつけ医がいる場合は問題ありませんが、定期受診をしていない場合は、要介護認定に係る主治医の意見書を書いてもらえるか確認の上、医療機関を受診する必要があるので注意してください。

〇介護保険被保険者証

那須塩原市では、65歳になる月の前月末に対象者の方に対して郵送で水色の介護保険被保険者証を配付しています。申請の際はこの被保険者証を提出することになります。

また、被保険者証は65歳になった際に一度だけ送っているものなので、介護(介護予防)サービスを受けるまで無くさないよう大切に保管しておいてください。

無くしてしまった場合は、「介護保険被保険者証等再交付申請書」を被保険者証の代わりに提出すれば、申請をすることができます。

（注）「介護保険被保険者証等再交付申請書」を提出する場合、申請者と被保険者が同一の場合は必要ありませんが、家族や提出代行者が申請者となる場合、「委任状」の欄の記入と押印が必ず必要となりますので注意してください。

〇医療保険被保険者証

申請書に医療保険の情報を記入する欄があるので、申請の際は医療保険被保険者証を持ってきてください。

（注）医療保険被保険者証について、第一号被保険者の方は内容を転記するのみですが、第二号被保険者の方は「医療保険被保険者証の写し」を提出することになるので注意してください。

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申請から認定までの流れは以下のとおりです。

1.要介護認定申請

必要書類を揃え、要介護認定申請をします。Q＆Aの1～3を参考にしてください。

2.訪問調査(申請から約2週間で日程調整の上実施)

市の介護認定調査員が自宅などを訪問し、心身の状態などについて聞き取ります。Q＆Aの6を参考にしてください。

（注）申請から訪問調査までは約2週間となりますが、原則申請順で訪問調査を行う関係上、申請件数が調査可能件数を上回る場合、調査が遅れる可能性があります。

3.主治医に意見書を作成してもらう(申請から2週間を期限として市で作成を依頼)

申請書に記載した主治医に対し、市が意見書の作成を依頼します。主治医についてはQ＆Aの3申請書についての注意書きを参考にしてください。

4.介護認定審査会で要介護度を認定(調査票が完成し、主治医意見書を入手してから約10日後に開催)

訪問調査の結果や、主治医意見書の一部の項目をコンピュータに入力し、一次判定を行います。一次判定では、厚生労働省により作成された全国共通のシステムにより、介護の必要性が客観的に分析・判断されます。一次判定結果・訪問調査の特記事項・主治医意見書を基に専門家で組織された介護認定審査会を開催して二次判定を行い、これにより最終的な要介護度を認定します。

（注）申請から認定までに30日以上かかる場合には、要介護認定が遅延する旨を記載した通知を対象者の住所宛てに郵送します。

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原則としては要介護認定後、認定された要介護度に基づいたサービスを利用することができるようになります。

申請後すぐに介護(介護予防)サービスを利用する必要がある場合は、「暫定ケアプラン」というものを作成することで、認定前から介護(介護予防)サービスを利用することができます（有効期間自体は申請日から起算するため）。ただし、審査の結果見込んだ要介護度よりも低い要介護度であった場合、実際に利用できる介護(介護予防)サービスの支給限度額との差額を100％自己負担で利用することになるので注意してください。また、審査の結果「非該当」だった場合、使った介護(介護予防)サービスすべてが100％自己負担となるので注意してください。

例）「要介護2」を見込んで介護サービスを支給限度額いっぱい(197,050円)まで利用したが、審査の結果「要介護1」の判定だった場合の1か月の自己負担額。なお、課税年金収入額＋その他の合計所得金額が80万円以下、利用者負担割合1割の独居の方を想定。

要介護2のサービスの支給限度額・・・197,050円（自己負担額（1割）19,705円）

要介護1のサービスの支給限度額・・・167,650円（自己負担額（1割）16,765円）

a（支給限度額内の自己負担額）16,765円

b（自己負担の限度額）15,000円

c（支給限度額を超えた分）29,400円

（利用した介護サービスの利用者負担額の合計）46,165円＝a＋c

（実際の自己負担額）44,400円＝b＋c

（高額介護サービス費支給額）1,765円＝a－b

（注）介護保険では、月の利用者負担の合計額が所得区分に応じて設定されている利用者負担上限額を超えた場合は、その超えた分を「高額介護(介護予防)サービス費」として支給する制度があります。ただし、制度の対象は支給限度額のみであるため、支給限度額を超えた分は100％自己負担となります。このため、例の場合だと一度46,165円を支払った後、後日1,765円を支給することで、自己負担額の合計が44,400円となるように調整します。

（注）利用者負担割合についてはQ＆Aの10を、高額介護(介護予防)サービス費についてはQ＆Aの12をそれぞれ参考にしてください。

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訪問調査とは、市の介護認定調査員が被保険者の方のご自宅や病院・施設などを訪問し、日常生活の状況や介護の必要性などを聞き取る調査のことです。ご自宅調査の場合、被保険者に認知機能の低下が見られなければ、立会い無しでの調査も可能ですが、調査内容を正確なものにするためにも、日常生活の状況を説明できるご家族が調査に立会うようお願いします。

具体的にどのような調査をするのかは、厚生労働省のホームページで見ることができる「認定調査員テキスト」に載っているので参考にしてください。

（注）訪問調査は原則1回で実施することとなっており、言い忘れたことがあったとしても再調査は実施しません。このため、対応に困っている介護の手間などについては、調査前にしっかりと把握し、調査員に伝えられるように準備をしておいてください。

（注）調査の実施場所は、原則として「日頃の状況を把握できる場所」となります。住所は自宅でも、暮らしているのが子供の家である場合や、長期で入院している場合などは、それぞれ子供の家や病院が実施場所となります。

（注）訪問調査には、一定期間(調査日より概ね過去1週間)の状況において、より頻回に見られる状況や日頃の状況で選択する設問が多く存在します。わかる範囲でこれらについても把握しておいてください。

例）日中・夜中のトイレの回数、年齢や季節を把握しているか、短期記憶ができるか等

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あります。

介護認定の有効期間は申請区分によって異なります。申請日から起算し、介護認定審査会で以下のとおり決定することとなるので、認定後は認定有効期間がいつまでなのか、介護保険被保険者証を見て確認してください。

（注）有効期間以降も継続して介護(介護予防)サービスを利用する場合は、更新申請を行う必要があるので注意してください。更新申請は有効期間満了日の60日前から行うことができます。

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必要に応じて区分変更申請をしてください。

要介護認定にはこのような場合を想定して、「区分変更申請」という申請区分があります。状態が改善し、必要なサービスの量が減った場合や、状態が悪化して現在の介護度ではサービスの量が足りない場合は、区分変更申請を検討してください。

（注）実際に区分変更申請をする場合は、担当のケアマネジャーとよく話し合った上で、基本的には担当のケアマネジャーに申請代行してもらうようにしてください。

（注）訪問調査の際、前回までと今回とでどのように状態が違うのかを確認する必要があります。このため、立会いの際に状態の変化について説明できない場合、状態の変化について正確に審査に反映できない可能性があるので注意してください。

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介護(介護予防)サービスを利用する場合は、介護(介護予防)サービス計画書(ケアプラン)の作成が必要となります。作成できるのは介護の専門職に限られるので、要介護度に応じた事業者と契約し、サービスを利用することになります。

〇要支援1～2と認定された場合

お住いの地区の担当の地域包括支援センターに相談してください。

（注）地域包括支援センターはお住いの地域によって担当の事業所が異なります。こちらから担当地域を確認してください。

〇要介護1～5と認定された場合

介護支援専門員(ケアマネジャー)のいる、市区町村の指定を受けた居宅介護支援事業者(ケアプラン作成事業者)へ依頼してください。また、施設入所を検討している場合は、施設に直接相談してください。

（注）こちらに那須塩原市の介護保険事業所一覧が載っているので、契約する際の参考としてください。

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介護(介護予防)サービスを利用した場合の利用者負担割合のことです。

介護(介護予防)サービスにかかった費用の1割(一定以上所得者の場合は2割又は3割)が、被保険者の自己負担額となります。

例）1割負担の被保険者が1万円の介護(介護予防)サービスを利用した場合、自己負担額は1千円となります。

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施設サービスや短期入所サービスを利用する際、所得が低い方に対して、所得に応じた食費・居住費等の利用者負担の上限(限度額)を設ける制度のことです。

負担限度額認定を受けることで、限度額を超えた食費・居住費等については「特定入所者介護サービス費」として、介護保険が負担します。

〇介護保険負担限度額認定の詳しい説明はこちら

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介護(介護予防)サービスの利用者負担が高額になったときに、介護保険から給付されるお金のことです。

介護(介護予防)サービスの利用者負担は原則1割(一定以上所得者の場合は2割又は3割)ですが、月の利用者負担の合計額が所得区分に応じて設定されている利用者負担上限額を超えた場合は、その超えた分を「高額介護(介護予防)サービス費」として支給します。

〇高額介護(介護予防)サービス費についての詳しい説明はこちら

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介護保険で利用できるサービスは、大きく分けて「自宅で受けられる訪問サービス」「施設に通う通所サービス」「短期間の宿泊サービス」「施設等での生活サービス」「訪問・通い・宿泊を組み合わせるサービス」「福祉用具の利用、住宅改修にかかるサービス」などがあります。詳しくは、市で配布している那須塩原市介護保険パンフレット（13ページから23ページ）をご確認ください。

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