様式第２号（第７条関係）
年　　月　　日　

那須塩原市長　様

住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

大会結果報告書

那須塩原市長激励費支給要綱第７条の規定により、次のとおり報告します。

氏名	
	
住所	
	
電話番号	
	
出場した大会の名称	
	
大会の結果