様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

那須塩原市長　様

申請者　住所又は所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　

市長激励費支給申請書

那須塩原市長激励費支給要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

氏名		
住所		
電話番号		
生年月日		
出場する大会の概要	大会の名称
　
主催者
　
開催日
　
会場
　
種目
　	
予選会の概要		
添付書類
　⑴　出場する大会の要項
⑵　予選会等の結果表、賞状、新聞等掲載記事、推薦書その他大会の出場資格を証明するもの