様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　

　那須塩原市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　
道路占用廃止届

　　次のとおり道路の占用を廃止したいので届け出ます。

１　道路占用の目的	　	
２　道路占用の期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで		
３　道路占用の場所	路線名
那須塩原市　　　　　　　　　番　　　　　　地先	
４　工作物・物件又は施設の構造（延長・幅・面積）	　	
５　許可年月日及び
　許可番号	　　　　年　　　月　　　日
　　　　第　　　　　　　号	
６　占用廃止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
７　占用廃止の理由	　	
８　道路の復旧方法