様式第6号(第8条関係)

法定外公共物権利譲渡許可申請書

年　　月　　日

　　那須塩原市長　　　　様

譲渡人　	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
(電話) 　　　　　　　　　　

譲受人　	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
(電話) 　　　　　　　　　　

　次のとおり、法定外公共物の使用許可の権利を譲渡・譲受したいので申請します。

記

1　譲渡しようとする使用許可の概要
所在	用途	面積(m2)	　許可日及び番号	
　	　	　	　	
2　譲渡の理由

3　譲渡予定年月日　　　　　　年　　月　　日
4　添付書類　　　既交付の許可書(写し可)