様式第７号（第１０条関係）

年　　月　　日

　那須塩原市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　

法定外公共物使用終了届

　　次のとおり法定外公共物の使用を終了したいので届け出ます。

１　使用目的	　	
２　使用期間　	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで		
３　使用場所及び種別	場所　那須塩原市　　　　　　　番　　　　地先
種別　	
４　工作物、物件又は施設の
構造（延長、幅員、面積）	　	
５　許可年月日及び
許可番号	　　　　年　　　月　　　日
　　　　第　　　　　　　号	
６　使用終了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
７　使用終了の理由		
８　原状回復の方法