様式第５号（第７条関係）

年　　月　　日　

　那須塩原市長　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　

法定外公共物地位承継届

　　次のとおり法定外公共物を使用する地位を承継したいので届け出ます。

１　承継する使用許可の許可番号及び許可年月日
　　　許可番号
　　　許可年月日　　　　　　年　　月　　日
２　被承継者の住所及び氏名
　　　住所
　　　氏名
３　承継の理由

４　承継の年月日
　　　　　年　　月　　日