様式第９号（第１３条関係）
年　　月　　日　
　那須塩原市長　様
申請者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　㊞　
　　　　電　話
街なみ環境整備事業補助金請求書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で確定通知のあった街なみ環境整備事業補助金について、那須塩原市街なみ環境整備事業補助金交付要綱第１３条の規定により次のとおり請求します。

　
１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金確定額　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　　　　支店
信用組合　　　　　　　　　　出張所
農協　　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
（ふりがな）
口座名義人