様式第５号（第１０条関係）
年　　月　　日　
　那須塩原市長　様
申請者　住所　　　　　　　　
　　　　　　　 　　　氏名　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　
街なみ環境整備事業補助金中止申請書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった街なみ環境整備事業を中止したいので、那須塩原市街なみ環境整備事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定により申請します。

１　事業区分

２　事業実施場所

３　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　
　　　（変更がある場合は、変更後の額）