様式第３号(第４条関係)
年　　月　　日

　那須塩原市長　様
所在地
施設の名称
管理者の氏名             　　

赤ちゃんの駅登録変更・廃止届

１　赤ちゃんの駅の登録を受けた内容を次のとおり変更したいので、届け出ます。
変更年月日	年　　月　　日から	
変更理由		
変更内容	変　更　前	変　更　後	

２　赤ちゃんの駅の登録を廃止したいので、届け出ます。
廃止年月日	年　　月　　日	
廃止理由