様式第１号（第２条関係）
　　年　　　月　　　日　　
那須塩原市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　
健康長寿センター利用申請書兼使用料減免申請書
　
次のとおり健康長寿センターを利用したいので、申請します。

利用室名		
利用目的
（具体的に）		
利用団体名		
利用日時等	利用年月日	利用時間	人数	
				
使用料減免申請	申請の
有無	有　・　無	申請の
理由		
備考