様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　　　那須塩原市長　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　印　　

年度(事業名称)補助金交付申請書

　　年度(事業名称)に要する費用について、補助金の交付を受けたいので那須塩原市補助金交付規則第4条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

　1　申請金額　　　　　　　　円

　2　関係書類

　　(1)　補助金交付概要書

　　(2)　事業計画書

　　(3)　収支予算書

　　(4)　その他