様式第8号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　　　那須塩原市長　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　印　　

年度(事業名称)補助金実績報告書

　　年度(事業名称)が完了いたしましたので、那須塩原市補助金交付規則第12条の規定により、関係書類を添えて報告いたします。

　1　補助金額　　　　　　　　　　　　円

　2　関係書類

　　(1)　事業実績書

　　(2)　収支決算見込書

　　(3)　その他