様式第２号（第３条関係）
（表）
　	受付番号	　	

年　　月　　日　
　那須塩原市長　様
事業者　所在地　　　　　　　　
名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

業務管理体制に係る届出事項の変更届出書

　　このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

　	事業者（法人）番号		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
変更があった事項	
１　法人の種別、名称（フリガナ）
２　主たる事務所の所在地、電話番号、FAX番号
３　代表者氏名（フリガナ）、生年月日
４　代表者の住所、職名
５　事業所名称等、所在地
６　法令遵守責任者の氏名（フリガナ）、生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
（変更前）	
（変更後）	

（裏）
備考
１　「変更があった事項」の該当項目番号に○を付し、「変更の内容」にはその内容を具体的に記入してください。この場合において、記入欄が不足する場合は、別葉に記載した書類を添付してください。
２　「５　事業所名称等、所在地」については、みなし事業所を除いた事業所等の指定や廃止等により事業所等の数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合にのみ届け出ることとし、「変更の内容」には、変更前欄と変更後欄のそれぞれに、指定等事業所等の合計の数を記入し、変更後欄に追加又は廃止等事業所等の名称、指定（許可）年月日、介護保険事業所番号（医療機関等コード）及び所在地を記入してください。この場合において、記入欄が不足する場合は、別葉に記載した書類を添付してください。
３　「７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」及び「８　業務執行の状況の監査の方法の概要」については、事業者の業務管理体制の変更を行う場合（組織の変更、規程の追加等）に届け出てください。なお、規程の字句の修正等業務管理体制に影響を及ぼさない軽微な変更に係る届出は必要ありません。
４　事業所等の数の変更により、「７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」又は「８　業務執行の状況の監査の方法の概要」について届け出る必要が生じた場合は、該当項目番号に○を付し、当該届出事項が記載された別葉の資料を添付してください。

届出の根拠
介護保険法第１１５条の３２第３項及び介護保険法施行規則第１４０条の４０第２項