様式第１号（第２条、第４条関係）
（表）
　	受付番号	　	

年　　月　　日　
　那須塩原市長　様
事業者　所在地　　　　　　　　
名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

業務管理体制の整備・区分の変更に係る届出書

　　このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者（法人）番号																		
１　届出の内容	
　	（１）法第１１５条の３２第２項関係（整備）	
	（２）法第１１５条の３２第４項関係（区分の変更）	
２　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　		　		　	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名、氏名、生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年 月 日	
				氏名	　			
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　		　		　	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等、所在地	事業所名称	指定（許可）年月日	介護保険事業所番号
（医療機関等コード）	所在地	
	計　　か所	　	　	　	
４　介護保険法施行規則第１４０条の４０第１項第２号から第４号までの規定による届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名（フリガナ）	生年月日	
		　	　	
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課	　	
	区分変更前事業者（法人）番号																		
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課	　	
	区分変更日	年　　　月　　　日	

（裏）
備考
　１　「事業者（法人）番号」には、記入しないでください。
　２　「１　届出の内容」については、新規に業務管理体制を整備し、届け出る場合は「（１）法第１１５条の３２第２項関係」の「（整備）」に、届出先区分の変更が生じた場合は「（２）法第１１５条の３２第４項関係」の「（区分の変更）」に、それぞれ○を付してください。
　３　２において「（整備）」に○を付した場合は、「５　区分変更」について記入する必要はありません。また、２において「（区分の変更）」に○を付した場合であって、区分変更前の行政機関に対する届出であるときは、「２　事業者」「３　事業所名称等、所在地」「４　介護保険法施行規則第１４０条の４０第１項第２号から第４号までの規定による届出事項」について記入する必要はありません。
　４　「２　事業者」の「法人の種別」には、届出者が法人である場合に、社会福祉法人、医療法人、株式会社等の別を記入してください。
　５　「３　事業所名称等、所在地」については、みなし事業所を除いた事業所等を記入し、「事業所名称」に事業所等の合計の数を記入してください。この場合において、記入欄が不足する場合は、別葉に記載した書類を添付してください。
　６　「４　介護保険法施行規則第１４０条の４０第１項第２号から第４号までの規定による届出事項」については、事業所等数に応じて、該当する号すべてに○を付し、それぞれに係る事項を届け出てください。この場合において、第２号に係る事項を届け出るときには、法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日を記入し、第３号及び第４号に係る事項を届け出るときには、別葉に記載した書類を添付してください。
　７　「区分変更前事業者（法人）番号」には、区分変更前の行政機関が付番した番号を記入してください。
　８　「区分変更の理由」には、その理由を具体的に記入してください。この場合において、記入欄が不足する場合は、別葉に記載した書類を添付してください。
　９　「区分変更日」は、事業所等の新規指定、廃止等により区分が変更された日を記入してください。

届出の根拠
　１　届出事項の変更　介護保険法第１１５条の３２第２項及び介護保険法施行規則第１４０条の４０第１項
　２　区分の変更　介護保険法第１１５条の３２第４項及び介護保険法施行規則第１４０条の４０第３項