様式第１３号（第１７条関係）

年　　月　　日　

那須塩原市長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　

令和　年度　脱炭素アドバイザー資格取得支援補助金交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で通知のあった補助金について、那須塩原市補助金交付規則第１７条の規定により次のとおり請求します。

交　付　確　定　額	円　	
前回までの受領済額	円　	
今　回　請　求　額	円　	

振込先
金融機関名	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　支店	普通　　当座	
口座番号		
ふりがな		
口座名義人