様式第６号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　那須塩原市長　様

請求者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

集団資源回収登録団体交付金（　　　　年　　月実施分）交付請求書

　那須塩原市集団資源回収事業交付金交付要綱第７条の規定により、　　年　　月
実施分の交付金を、次のとおり請求します。

紙類	
回収量　　　　　　　ｋｇ×　７円＝　　　　　　　　　　　円
	
缶類	
回収量　　　　　　　ｋｇ×　７円＝　　　　　　　　　　　円
	
びん類	　重量換算＝本数×０．８（※１に満たない端数がある場合は、切捨て）
回収量　　　　　　　ｋｇ×１０円＝　　　　　　　　　　　円
	
紙類
（直接搬入分）	※那須塩原クリーンセンターへ直接搬入した紙類
回収量　　　　　　　ｋｇ×　７円＝　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　（※１０kg単位）	
びん類
（直接搬入分）	※那須塩原クリーンセンターへ直接搬入したびん類
回収量　　　　　　　ｋｇ×１５円＝　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　（※１０kg単位）	
交付金請求額計	※１０円未満の端数がある場合は、切捨て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　【添付書類】
⑴　集団資源回収伝票
⑵　計量票兼領収書（紙類及びびん類を那須塩原クリーンセンターへ搬入した場合）