様式第３号（第８条関係）
　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者
所在地		
事業所名		
代表者名	　	
電話番号		
ごみの減量等計画書及び実績報告書（　　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月）
（単位：kg）
　　　　　　　　　　　　　　　月
分類	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	合計	
計画	可燃ごみ														
	不燃ごみ														
	資源物															

																
　　　　　　　　　　　　　　　月
分類	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	合計	
実績	可燃ごみ														
	不燃ごみ														
	資源物															

																
委託
業者名	可燃ごみ	不燃ごみ	資源物	

従業員数	　　　　　　　人	
※ごみの減量等に関する具体的な取組は、別紙のとおり