様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日　
那須塩原市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

ごみ減量等協力事業所認定申請書

那須塩原市ごみ減量等協力事業所認定及び顕彰制度実施要綱第４条の規定により、協力事業所の認定を申請します。
ごみの減量等の具体的な取組は別紙のとおりです。
認定を受けた後は、毎年ごみの減量等計画書及び実績報告書を提出します。　　　
　
　　　
担当者名		
連絡先		

別紙　
要件	該当に
○	具体的な取組	
発生抑制		⑴　包装紙、袋等の簡素化	
		⑵　使い捨て商品の販売又は使用の自粛	
		⑶　商品のばら売りでの販売又は購入	
		⑷　レジ袋の使用の削減	
		⑸　食堂等におけるリターナブル食器等の利用の推進	
		⑹　コピー用紙の使用の抑制	
		⑺　生ごみの堆肥化	
		⑻　従業員に対するごみ減量の教育及び研修の実施	
		⑼その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
再利用		⑴　再利用品の購入	
		⑵　ミスコピー用紙の利用	
		⑶　生ごみの飼料化	
		⑷　従業員に対する再利用の教育及び研修の実施	
		⑸その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
再生利用		⑴　資源物の拠点回収の実施	
		⑵　再生材使用製品の販売又は購入	
		⑶　再生紙の利用	
		⑷　資源物の分別の徹底	
		⑸　従業員に対する再生利用の教育及び研修の実施	
		⑹　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※	それぞれの要件に、該当するもの２以上○を付けること。