様式第９号  専用水道廃止届出書                                    

 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 令和　　年　　月　　日

 　　那須塩原市長　　　　　　　様

　　　　                  　　　届出者住所：

 　　　　                 　　　届出者氏名：               　　    ㊞

専用水道の廃止届出書

　　　専用水道を廃止したので、届出します。

	専用水道の名称				
	水道事務所の所在地				
	廃止年月日	令和    　年　　　月　　　日			
	
 確認年月日･番号	
  昭和･平成･令和    　年　　　月　　　日
第　　　　　　　号

 廃止の理由