様式第７号　専用水道施設工事検査結果書

　
専用水道施設工事検査結果書	
	 専用水道名			
	 工事区分	施設名			
		区　分	　新設　・　増設　・　改造		
	 工期	着　工		竣　工			
		特記事項
(検査条件等）		
	 項目	 内容	 検査結果			
	 施設能力等	取水、浄水、配水施設等の性能、能力、流量、圧力、耐力等				
	 漏水	コンクリート構造物、送配水管等について漏水の有無				
	 汚染	取水場、浄水場、配水池及びポンプます等における汚染の有無				
	 圧力	最大静水圧	        kPa			
		最小動水圧	        kPa 			
	 その他					

  令和　　年　　月　　日に水道法第１３条第１項に定める施設検査を行った結果、上記のとおり異常ありません。

                                         水道技術管理者　　　　　　　㊞