様式第６号　専用水道給水開始届出書

      	

                                         　　　　    令和　　年　　月　　日

　　那須塩原市長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者住所：　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者氏名：　　　　　　　　　　　　㊞	　 	
	専用水道給水開始届出書

　新設、増設又は改造に係る施設を使用して給水を開始するので、水道法第３４条第１項において準用する水道法第１３条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて届け出ます。
		
		確認年月日	 令和　　　年　　　月　　　日	

		
		確認番号	　　第　　　　　号			
		
専用水道の名称及び水道事務所の所在地				
		工事完了年月日	令和　　　年　　　月　　　日			
		給水開始予定年月日	令和　　　年　　　月　　　日			

 添付書類
 １　水質検査結果（写）　
 ２　施設検査結果（写）
 ３　施設の系統図
 ４　給水開始をした区域を明らかにする地図