様式第５号　　水道施設概要調書
１	給水対象地域		
２	給水人口等		 　　　　 　    人	 左記以外の人口	                 人	
３	給水量	１日最大給水量	　   　　  　㎥／日	 １日平均給水量	            　㎥／日	
		１日最大給水量内訳	生活用　 　　　 ㎥／日、事業用　 　 　  ㎥／日、（　　　　） 　　 ㎥／日	
		生活用給水量	１人１日最大	            ㍑／人日	 １人１日均	               ㍑／人日	
４

水
道
施
設
の概
要	

取水施設の内容

		Ｎｏ．１	Ｎｏ．２	Ｎｏ．３	
						
		水源の位置				
						
		 水源水量の概算	取水可能量	             ㎥／日	            ㎥／日	     　　　 ㎥／日	
			計画取水量	             ㎥／日	            ㎥／日	　　　      ㎥／日	
	浄水施設の内容			 滅菌方法		
		構  　　造		
	送配
水施設	送水施設の内容	ポ  ン  プ	Ｎｏ．１	  口径（　　　　ｍ／ｍ）・出力（　　　　ＫＷ）	
				Ｎｏ．２	  口径（　　　　ｍ／ｍ）・出力（　　　　ＫＷ）	
				Ｎｏ．３	  口径（　　　　ｍ／ｍ）・出力（　　　　ＫＷ）	
			送  水  管	口径（　　　　ｍ／ｍ）・延長（　　　　ｍ）
口径（　　　　ｍ／ｍ）・延長（　　　　ｍ）	
		配水池の内容	種　    類		
			構　    造		
		配水本管	管種　　口径						計	

										
										
			    計							
	水道法施行令第1条第1項に該当する導管の有無							
	その他の施設		
５	最大静水圧	 第１給水区域	 最小動水圧	 第１給水区域	
		 第２給水区域		 第２給水区域	
６	水道施設設置年月日	 　　　　年　　月　　日