様式第４号　専用水道届出書

                       　　　　 　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　那須塩原市長　　　　　　　様

                        　　　届出者住所：  

　　  　            　　　　　届出者氏名：　　　　　　　　　　　㊞
                                （法人または組合にあっては、主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 及び名称並びに代表者の氏名）

　　　　　       　　　専用水道届出書

  水道法第３条第６項に規定する専用水道の要件に該当することとなったので、届出します。	
	専用水道名称			
	水道事務所の所在地
（連絡先）			

　添付書類
　　１　水道施設概要調書（様式第５号）
　　２　供給する水の水質試験結果の写し
　　３　その他（水道施設の概要を明らかにする図面等）