様式第１１号　　専用水道技術業務委託届出書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
 　
那須塩原市長　　　　　　　様

                         　　　　届出者の住所：

                           　　　届出者の氏名：         　　　    　　　　印

専用水道技術業務委託届出書

　水道の管理に関する技術上の業務の委託を開始（終了）したので、水道法第３４条第１項におい準用する第２４条の３第２項の規定に基づき、関係書類を添えて届出します。	

　	専用水道の名称			
	水道事務所の所在地			
	確認年月日･番号	昭和･平成･令和　　年　　月　　日　　　第　　　　　　　号		
	水道管理業務受託者
の住所及び氏名
（法人又は組合にあっては
主たる事務所の所在地及び
名称並びに代表者の氏名）			
	
委託した業務の範囲			
	受託水道業務技術管理者氏名			
	委託業務開始日及び契約期間			
				
　注)受託水道業務技術管理者の変更の場合についても、この様式を準用する。
　　 添付書類
　１ 委託契約書の写し
　２ 受託水道業務技術管理者の資格及び選任を証する書面	

【水道技術管理者の実務経験に関する履歴】
期　間	所属機関(会社名等)及び水道に係る業務の内容	

		

		

注）受託水道技術管理者の実務経験に関する履歴の他、必要に応じ、卒業証書の写し、単位履修証明書の
　写し、業務従事証明書等を添付する。