様式第１０号　専用水道 水道技術管理者設置（変更）届出書

        　　　　　　

　　	

　　　　　　　　　　　　　　                             令和　　年　　月　　日

　　那須塩原市長　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者の住所：

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者の氏名：　　　　　　　　　　　㊞

専用水道水道技術管理者設置（変更）届出書

　水道法第３４条第１項において準用する第１９条第１項の規定により水道技術管理者を設置（変更）したので届出します。
	　 	
		専用水道の名称				
		専用水道所在地				
		設置(変更)年月日				
		水道技術管理者氏名				
		水道技術管理者の資格要件				

　添付書類
　　１　水道技術管理者の資格を有することを証する書面
      （水道技術管理者の実務経験に関する履歴のほか、卒業証書の写し、単位履修証明書の写　　　　　　 し、業務従事証明書等）

		

【水道技術管理者の実務経験に関する履歴】
期　間	所属機関(会社名等)及び水道に係る業務の内容