様式第１号　専用水道確認申請書

                       　　　　 　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　那須塩原市長　　　　　　様

                        　　　申請者住所：  

　　  　            　　　　　　　氏　名：　　　　　　　　　　　㊞
                                （法人または組合にあっては、主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 及び名称並びに代表者の氏名）

専用水道確認申請書

　専用水道の布設工事の設計が水道法第５条の規定による施設基準に適合するものであることについての確認を受けたいので、同法第３３条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。	

	専用水道名称			
	
水道事務所の所在地
（連絡先）			

　添付書類
　　１　専用水道確認申請概要調書（様式第２号）
　　２　水源の水量の概算（揚水試験結果等）
　　３　水道原水の水質試験結果の写し
　　４　水道施設の概要（フローシート等）
　　５　その他
　　　(1)水の供給を受ける者の数を記載した書類
　　　(2)水の供給が行われる地域を記載した書類及び図面
　　　(3)水道施設の位置を明らかにする図面
　　　(4)水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図
　　　(5)主要な水道施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　　　(6)導水管きょ、送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図